病毒性出血热

流行病学：

    1.宿主动物与传染源  本病的宿主动物与传染源可分为两大类，一类为家畜，包括绵羊、山羊、马、牛和骆驼等。另一类为野生动物，包括野鼠、野兔和鸟类。

    2.传播途径  主要传播途径是蜱叮咬，在CXHF的疫源地中亚洲璃眼蜱为绝对优势种，分布范围广，对人和牲畜的侵袭力强。此外，急性期患者的血液或带病毒的家畜血液或脏器可通过破损的皮肤接触而感染，剪羊毛或骆驼毛时将带病毒的蜱剪碎后污染伤口亦能引起感染。医院内暴发感染常见，症状严重，病死率高。

    3.易感人群  人群普遍易感，中青年男性患者居多，患者主要是进入荒漠牧场的牧民、兽医、剪毛或屠宰工人，打柴、采药人，不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关。目前尚未观察到有第二次感染的病例。

    4.流行特征

    (1)地区性：本病流行于俄罗斯的克里米亚、我国的新疆以及刚果、保加利亚、前南斯拉夫、伊朗和扎伊尔等国。我国除新疆外，云南、青海和四川均已证实绵羊等动物可感染本病毒。

    (2)发病季节：本病的发生有明显的季节性，我国新疆为3月下旬至6月初，俄罗斯为6～8月，与蜱活动季节高峰基本一致。

病因：病毒性出血热是一组虫媒病毒所引起的自然疫源性疾病，以发热、出血和休克为主要临床特征。

发病机制：目前认为病毒的直接损害作用是主要的。病毒进入人体后，经复制增生产生病毒血症，引起全身毛细血管内皮细胞的损伤，使血管通透性和脆性增加，引起出血、水肿和休克等一系列的临床表现。病毒血症亦可引起各个脏器实质细胞的变性与坏死，并导致功能障碍。主要病理变化是全身各重要脏器的毛细血管扩张、充血、出血，管腔内纤维蛋白或血小板血栓形成。实质器官细胞出现变性和坏死：肝小叶中心坏死，亦可见灶状或点状坏死。肺泡壁毛细血管扩张和充血，肺泡内有蛋白渗出液，肺毛细血管可有纤维蛋白血栓。肾脏体积增大，镜检可见肾小球血管壁及肾小囊基底增厚，近端肾小管上皮细胞除自溶现象外，尚可见浊肿和管内少量红细胞。肾髓质内间质水肿，血管扩张，因而挤压周围肾小管，使管腔变狭窄甚至闭塞。肾小管上皮有节段性变性坏死。此外，心肌、肾上腺、胰腺等均有不同程度的变性、坏死。坏死区炎性细胞浸润不明显。脑膜呈非化脓性脑膜炎变化，脑实质水肿，毛细血管扩张充血，周围出血及淋巴细胞浸润。皮质及脑干有不同程度的神经细胞变性、噬神经细胞现象和小胶质细胞增生。

临床表现：各种病毒性出血热，临床表现虽有差异，但都有以下几种基本表现。

    1.发热  这是本组疾病最基本的症状，不同的出血热，发热持续的时间和热型不完全相同。以蚊为媒介的出血热多为双峰热，各种症状随第二次发热而加剧，流行性出血热和新疆出血热，则多为持续热。

    2.出血及发疹  各种出血热均有出血、发疹现象，但出血、发疹的部位、时间和程度各不相同，轻者仅有少数出血点及皮疹，重者可发生胃肠道、呼吸道或泌尿生殖系统大出血。现将我国及其他地区所见到的出血热疾病出血发疹情况简述如下：

    (1)流行性出血热：在发病1～5天的发热期，呈急性病容，面、颊及上胸部充血、潮红，眼结膜充血，如酒醉貌，皮肤黏膜可见细小出血点，常分布于上腭、眼结膜、腋下及腋前后，呈簇集性分布或条状排列，部分病人在穿刺和压迫部位可见瘀斑，咽部多充血，结膜囊显著水肿，95%以上病人束臂试验阳性，到发病5～8天的低血压期各种症状加剧，此时充血现象消退，而出血现象加重，皮肤黏膜出血点增多，可融合成瘀斑，同时可伴发消化道出血、肺出血等。进入少尿期(多在病后第8～12天)时，出血现象更为显著，压迫部皮肤可见大片瘀斑，并可发生腔道大出血，如咯血、呕血、便血、鼻出血等。

    (2)登革出血热：登革病毒可引起无出血倾向的登革热，但近20年来，在东南亚地区的登革热，常伴有严重的出血和休克的重症流行，称为“登革出血热”。登革出血热是一种临床综合征，其主要症状有高热、肝脾肿大、休克和出血现象，多数病人在四肢、面部、腋下和软腭见有散在性瘀点，有时融合成瘀斑。此外，尚可发生红斑、斑丘疹及风团样皮疹，有些病人可发生鼻血、牙龈出血、胃肠出血和血尿等。

    (3)新疆出血热：病人发热时伴有面颈及上胸部皮肤充血、潮红，在胸、背、腋下、面部、颈部及四肢有瘀点及瘀斑，在腋下多呈条索状排列，出血点是上身多，下身少，眼、软腭及齿龈亦有瘀点，注射部位可见血肿及瘀斑，眼球结膜有水肿。

    (4)远东出血热(far eastern hemorrhagic fever)：本病由虫媒病毒所致，其传播媒介为啮齿动物，主要流行于美洲及朝鲜，突然发病。初起有发热、头痛、腰痛等全身症状，在结膜和皮肤(尤其是腋部)出现瘀点。

    (5)阿根廷出血热(Argentinian hemorrhagic fever)：本病由虫媒病毒的Junin病毒所致，其传播媒介为螨，有发热、头痛、腰痛、齿龈及鼻出血等。

    (6)玻利维亚出血热(Belivian hemorrhagic fever)：本病系由虫媒病毒的Machup病毒所致，其传播媒介是啮齿动物，初起有发热、头痛、关节痛和肌肉痛，部分病人皮肤感觉过敏，即使受光线照射后也能使皮肤产生疼痛，有明显结膜炎，眼眶周围水肿，但皮肤黏膜无瘀点，可有胃肠道出血，恢复期可发生弥漫性脱发。

    3.低血压休克  各种出血热均可发生休克，但发生的频率和程度有很大的差异。流行性出血热休克发生最多而且严重。

    4.肾功能衰竭  以流行性出血热的肾损害最为严重，其他出血热也可有不同程度的肾损害，但多轻微，仅表现为轻到中度的蛋白尿。

鉴别诊断：发热期应与上呼吸道感染，败血症，急性胃肠炎和菌痢等鉴别。休克期应与其他感染性休克鉴别。少尿期则与急性肾炎及其他原因引起的急性肾衰竭相鉴别。出血明显者需与消化性溃疡出血，血小板减少性紫癜和其他原因所致 DIC鉴别。以ARDS为主要表现者应注意与其他病因引起者区别。腹痛为主要体征者应与外科急腹症鉴别。

治疗：

    1.一般治疗  早期应卧床休息，减少搬动，给充足的热量及维生素。在疾病的早期，中毒症状重者可应用地塞米松5～10mg，以减轻全身中毒症状，改善机体的应激能力和补充因肾上腺及垂体出血造成的肾上腺皮质激素分泌减少，但晚期患者不宜应用。高热患者可采用物理降温，如温水擦身、冰敷等可减轻症状，但忌用发汗退热剂。注意水电解质平衡，高热及呕吐不能进食者给予葡萄糖注射液及平衡盐注射液静脉滴注。

    2.抗病毒治疗  早期可应用利巴韦林1g/d，静脉滴注3～5天或应用高价免疫血清(羊)肌内注射，注射前需做过敏试验(即0.1ml免疫血清加0.9ml生理盐水，前臂掌侧皮下注射0.05ml，观察30min无反应者为阴性)。常用剂量为3200～6400补体结合单位(5～10m1)。必要时12～24h后再注射1次。鉴于皮试阴性者少数亦可发生过敏性休克，因此可先小量皮下注射，观察30min无反应后再全量注射。亦可用脱敏注射法：用生理盐水将抗毒血清稀释10倍，分数次作皮下注射，每次注射后观察30min。第一次可注射10倍稀释的抗毒血清0.2ml，经观察若无发绀、气喘、显著呼吸急促、脉搏加速的现象，即可注射第二次0.4ml，如仍无反应则可注射第二次0.8ml，如仍无反应即可将瓶中未稀释的抗毒血清全量作皮下或肌内注射。有过敏史或过敏试验阳性者，即应将第1次注射量和以后的递增量适当减少，分多次注射，以免发生剧烈反应。目前国外已应用人的特异性免疫球蛋白注射获得显著疗效，亦有认为与利巴韦林联合应用疗效更佳。

    3.合并症的治疗  休克的治疗主要是补液和扩容治疗，可应用平衡盐注射液、右旋糖酐40、20%甘露醇和5%碳酸氢钠注射液。出血的患者早期可小量多次输血，有助于控制出血、恢复循环血量。要注意监测凝血象，预防DIC的发生。

预后：重型患者多预后不良，死亡原因主要是出血和休克。病死率达30%～50%。

预防：

    1.预防病毒性出血热应采取综合性措施，定期灭鼠，对家畜定期进行体外灭蜱，降低蜱密度。进入荒漠，牧场或林区作业人员要做好个人防护，防蜱叮咬，接触病畜或患者的血液，排泄物时应戴手套，不喝生奶。疫苗接种是预防本病的主要措施，可用国产灭活的乳鼠脑精制疫苗，人群中初步试验三针注射后抗体阳转率可达70%以上。

    2.各种病毒性出血热目前均无特效治疗方法，对大多数出血热病人，早期使用皮质类固醇治疗，可获得较好的疗效。应积极合理地对症处理，对确有弥漫性血管内凝血(DIC)时，应争取尽可能早期进行抗凝治疗。此外，尚应积极预防及治疗休克、大出血、肾功能衰竭、肺水肿和心力衰竭等。